電気自動車充電工事依頼フォーム

1.お客様情報

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 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日

連絡可能な時間帯(複数選択可)*
 9-12時 13-17時 17-20時

2.充電設備等工事に関する情報

今回設置を希望する充電器*
 ニチコン EVパワーステーションプレミアム ニチコン EVパワーステーションスタンダード パナソニック充電用コンセント(200V15A) パナソニック充電器6kW(200V30A)標準タイプ               調査結果を考慮して決める

設置場所の建物*
 戸建 ビル・集合住宅など

お支払いについて*
 現金 ローンを検討 見積後検討する

電力 会社  

ご契約種別       ご契約アンペア数 A

太陽光発電の有無      太陽光発電の出力 kW

3.車両情報

充電をしたいEVの車種・年式*
 新型リーフ 旧型リーフ ENV200
購入される店舗名*

担当者:お名前*

担当者:フリガナ*

担当者:電話番号*

担当者:メールアドレス

4.その他

見積提出方法*
 メール 郵送 説明を受けて直接受け取る
備考・連絡事項

 

5.このページについてのお問い合わせ先

株式会社 岩電 担当:金子 剛、橘 吉彦
FAX:019-637-2334 メール:evchg@iwaden.com
個人情報等の取り扱いに関して株式会社岩電は、お客様の個人情報等の取扱いについて、下記のとおりお約束いたします。
1.個人情報の利用目的について
株式会社岩電は、お客様からご提示いただいた名前、住所、電話番号、性別その他のお客様個人に関わる情報(以下、「個人情報等」といいます)を、お客様へ適した商品やサービス、及び会報誌・ダイレクトメール等による各種情報のご提供のために利用させていただき、お客様に承諾なく、他の目的には利用いたしません。
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株式会社岩電でお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはありません。
①お客様の事前の承諾を得た場合
②業務委託会社に対して、お客様に明示した利用目的の達成のために必要な範囲で個人情報等の取扱いを委託する場合
③法令の定めにより提供を求められた場合
3.個人情報の開示等について
株式会社岩電は、個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、お客様ご本人であることをご確認させていただいたうえで、すみやかに対応いたします。

以上