日産用工事依頼様式

1.お客様情報

*は必須項目です。
お名前*

フリガナ*

法人の場合 会社名

会社名カナ

郵便番号*

ご住所*

ビル建物など

電話番号(連絡のつく番号)*

メールアドレス*

ご依頼日*

連絡可能な曜日(複数選択可)*
 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日

連絡可能な時間帯(複数選択可)*
 9-12時 13-17時 17-20時

2.充電設備等工事に関する情報

今回設置を希望する充電器*
 ニチコン EVパワーステーション               パナソニック充電用コンセント(200V15A) パナソニック充電器6kW(200V30A)標準タイプ               調査結果を考慮して決める

設置場所の建物*
 戸建 ビル・集合住宅など

お支払いについて*
 現金 ローンを検討 見積後検討する

電力会社/ご契約種別*

ご契約アンペア数*
A

太陽光発電の有無*
  

3.車両情報

充電をしたいEVの車種・年式*
 新型リーフ 旧型リーフ ENV200
購入される店舗名

担当者:お名前

担当者:フリガナ

担当者:電話番号

担当者:メールアドレス

その他

備考・連絡事項